糖尿病(消渴病)

【概述】

糖尿病是一种常见的遗传倾向的代谢内分泌疾病。基本病理生理为绝对的胰岛素分泌不足所引起的糖脂肪及蛋白质代谢紊乱，其特征为血塘过高及有尿糖出现。临床上出现出多尿多饮多食疲乏消瘦等症候群。严重时可发生酮症酸中毒。常易有化脓性感染，肺结核动静脉硬化，神经及肾和眼部病变等并发症，现代医学检测：空腹血糖大于120毫克％或饭后两小时血糖大于160～180毫克％，尿糖试验阳性，糖耐量试验检查等有助确诊。

糖尿病属中医的消渴病，始见于《内经》中，历代医家对本病论述甚详。如《外台秘要》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数，有脂似麸片者，皆是消渴也”。古代文献对于消渴病往往并发痈疽的记载很多。如《诸病源候论》说：“其病多发痈疽”。《千金要方》说：“消渴之人，愈与不愈，常须虑有大痈”。可见中医学中论述与现代医学所描述之症状是基本一致的，其名异而其病同。本文仅限论述中医学对糖尿病的论治。

【病因病理】

消渴病的病因主要由于素体阴虚，五脏柔弱，多在饮食不节，情志失调等。素体阴虚主要为肾阴亏损，这与先天禀赋不足，劳逸失常，饮食不节或有病后失调损伤肾阴，使肺、胃、肾三脏阴亏，水谷精微输送失常所致，多饮，多食，多尿，多发疥疮或消瘦或肥胖为特征。阴虚阳亢可导致火旺，饮食不节如过食肥甘炙煿之品，可引起内热炽盛；情志失调可致肝气郁结而化热化火，耗阴灼津，进一步发展成阴虚，燥热为患而产生消渴之病。

阴虚与燥热两者互为因果，由阴虚而热甚，热甚则更伤阴，其始则异，其终则同。若迁延日久，阴损及阳，导致肾阳亦虚。亦有素体阳虚，在发病后就兼有肾阳不足症状者。临床实践证明，肾虚为本病之根本。因此，辨证论治中既要掌握全面而更要抓住根本，才能取得满意疗效。

【辨证论治】

本病根据其多饮，多食，多尿的三个主症。有上、中、下消之分。肺热、胃热、肾虚之别、以口渴多饮者为上消，多食善饥者为中消；多尿或尿如脂膏者为下消。但实际上三多症状往往同时存在，仅表现程度上有轻重之不同，或有明显的多饮，而其他二者不甚显著，或以多食为主而其他二者为次，或以多尿为重，而其他二者较轻。由于三消症状，各有偏重故冠以上、中、下三消名称，作为辨证论治的标志。总之，三消症候各异，但其性质则一，均与肺、脾、肾有密切关系。

正如《圣济总录》说：“原其本为一、推其标有三”。程钟龄认为：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，深得治消渴之大皆矣”。

上消：肺热津伤。

症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方加味。方中重用花粉以生津清热；佐黄连，清热降火；生地，藕汁养阴增液，尚可酌加葛根，麦冬，以加强生津止渴。倘若加入霍山石斛效果更显著；若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚，可用二冬汤；方中重用人参(西洋参，亦可用沙参30克代)益气生津；二冬花粉，黄芩，知母清热解渴。如苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大乃肺胃热炽，耗损气阴之候，可用白虎加人参汤以清泄肺胃生津止渴。

中消：胃热炽盛。

症状：多食善饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

治法：清胃泻火，养阴增液。

方药：玉女煎加黄连，栀子，玉竹，葛根，霍山石斛。方中生石膏，知母，清肺胃之热；生地黄，麦冬，益肺胃之阴，黄连，栀子清热泻火；玉竹，石斛，葛根养阴生津，牛膝引热下行。如大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，待大便通后，再转上方治疗。

下消：

1．肾阴亏虚

症状：尿频量多混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉沉细数。

治法：滋阴固肾。

方药：六味地黄丸加味。

方中：山药、枣皮用量宜大，因山药能养脾阴而摄精微，枣皮能固肾益精，不使水谷精微下注。如肾阴不足，阴虚火旺。

症见：烦躁失眠，遗精，舌红，脉细数者，宜养阴清热，固精潜阳，加黄柏，知母，生龙骨，生牡蛎，龟板。若尿量多而混浊者，宜益肾缩泉加益智仁，桑螵蛸，五味子，蚕茧等。

若气阴两虚伴困倦，气短，舌淡红者，宜酌加党参，黄芪等益气之品。

2．阴阳两虚

症状：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。

治法：温阳益肾固摄

方药：金匮肾气丸为主。

方中：附子，肉桂以温补肾阳，六味地黄丸以调补肾阴。如阴阳气血俱虚，可用鹿茸丸。以上两方可酌加覆盆子，桑螵蛸，金因子，芡实米等以补肾固摄。

以上各型的消渴如出现血淤之证，可参用丹参，山楂，红花，桃仁等活血化瘀，以提高治疗效果。

【兼证治疗】

白内障，雀盲，耳聋是肝肾、精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝丸。如并发疮疡，痈疽，初起热毒伤营，治宜解毒凉血，用五味消毒饮；病久气营两虚，脉络淤阻蕴毒成脓治宜益气解毒化脓，用黄芪大一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤。如并发肺痨、水肿，中风厥证者，可参考有关各篇辨治。

附：糖尿病验方数方备用。

1．丹芪泽汤：主治二型糖尿病

处方：丹参，黄芪，泽兰，黄精各15克，桃仁10克，菟丝子15克。

加减：气阴两虚型加西洋参10克，女贞子30克。阴虚血淤型加龟板15克，三七末3克(另吞)。用法：日1剂，水煎服。四周一疗程。

2．降糖饮：(自拟方)主治二型糖尿病

处方：生黄芪50克，山药，地骨皮各30克，生地黄，麦冬，天花粉，葛根，黄精，丹参各15克，赤芍15克，五味子6克。

加减：失眠心悸者加枣仁15克，生龙骨30克(先煎)，视物不清者加枸杞子，杭菊花各12克，谷精草15克，心烦易怒，口干唇燥者加黄连6克，知母10克，大便干结加玄参，火麻仁各15克，血压偏高者加石决明30克，夏枯草15克。

服法：每天一剂，水煎二次药汁合匀分三次温服。30天为一疗程。

3．滋阴活血汤：主治糖尿病引起下肢神经病变(糖尿病足，包括疼痛，麻木，灼热，针刺感，蚁行感或足部溃疡)

治则滋阴活血、益气补肾。

处方：熟地黄、白芍、天花粉、知母、玄参、牛膝、丹参、黄芪。

加减：气虚者加重黄芪量，加党参，山药，白术；淤血者加桃仁，川芎，延胡索；肾虚者加菟丝子，补肾脂。每天一剂，水煎，分三次服。连服三周为一疗程。

附：中国医学科学院首部医院祝谌予教授治疗糖尿病方法和经验

前人对本病的治疗，一般取滋阴清热法，从肺、脾、(胃)、肾三脏论治，治消之方，数以百计，丰富多彩。我治疗此病时根据中医理论结合我的老师施今墨先生的经验。认为消渴证虽有虚实之分，然三消之证多虚病本在于肾虚，正如《灵柩经·五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消痹。”《灵柩经．本脏篇》云：“心脆则善病消痹热中”。“肺脆则善病，消痹易伤”，“脾脆则善病消痹易伤，…¨肾脆则善病消痹易伤”。故我治疗糖尿病之有消渴症者，以增液汤，生脉散合玉锁丹，再加苍术配玄参，黄芪配山药两个对药为基本方，(苍术、玄参、黄芪、生熟地、党参、麦冬、五味子、茯苓、五梧子、生龙骨、生牡蛎)，从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养培本论治，屡见显效。在治疗糖尿病中，应坚持辨证与辨病相结合的原则，不拘泥予基本方一法。

若证属阴虚燥热，气阴两伤者，症见三多症状及口干，饮水量不太多，唇红、舌红、燥热、身痒或癣肿频生用基本方取效不显，当主予养血清热，兼予益气滋阴，方用：温清饮(黄芪、黄连、黄柏、栀子、当归、生地黄、川芎、芍药)，合上述两个对药，治疗而取效。

若证属血淤气滞，气阴两伤，症见三多症状及舌质紫暗或淡暗，或淤点淤斑，或舌下静脉曲张或面有淤斑，或有刺痛，疼痛不移等血淤征象，当予以活血化瘀之法，再加两个对药施治。因为血淤与消渴之间互为因果关系。正如《灵柩经·五变篇》云：“其心刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，腕皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌呋，故为消痹”。气阴两伤。往往导致气滞血淤，血淤气滞影响水津输布而加重消渴，当淤血表现突出时，应予以活血化瘀为治。例如对于糖尿病合并冠心病患者，其证属血淤气滞，活血化瘀法治疗。首先出现尿糖转阴性，或血糖下降。又对于糖尿病气阴两伤并有血淤之证者，用基本方加活血化瘀之品，可以增强疗效。

活血化瘀法还适用于长期用胰岛素治疗及合并有血管病变，如冠心病、脑血管意外后遗症、脉管炎等的糖尿病患者，常用调气活血方：广木香、当归、益母草、赤芍、川芎；或用五香散(五灵脂、香附、黑衄)；或用血府逐淤汤，或用补阳还五汤，再加两个对药施治，都能取得一定的疗效。

若证肝郁化热，气阴两伤，如原有慢性肝炎，兼有糖尿病者，则又当疏肝清热，益气滋阴，合两个对药施治。

总之，坚持辨证与辨病相结合的治则，可以提高疗效，为了便于医者自己掌握加减，兹将我常用的加减附注如下：

尿糖不降：重用花粉、生地、或乌梅、五味子。

血糖不降：加人参白虎汤，(方中人参可用党参代替，知母、生石膏要重用)。

兼有高血压或冠心病，或夜间口干，舌如生刺的加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹参等。

下身瘙痒加知母、黄柏；皮肤瘙痒加地肤子，苦参。

失眠加枣仁，女贞子，首乌，白蒺藜。

心悸加石菖蒲，远志，生龙骨，生牡蛎。

大便溏薄加白术、白扁豆、莲子肉、芡实米。

自觉燥热殊甚，而有腰痛者，则用引火归原法，主方加肉桂3克。

阴损及阳，阴阳两虚者，如阳痿、腰冷、形寒肢冷，则在补阴的基础上补阳，主方加巴戟天，故脂，仙灵脾，附子，肉桂等。

附录近代名医家张锡纯“滋萃饮”治疗糖尿病，每获良效。

处方和服法：生黄芪15克，生地黄30克，山药30克，山萸肉15克。生猪胰子30克，(切碎)，将前四味煎汤吞服生猪胰子。(现代科学研究表明，猪胰岛素，但必须在动物宰杀后30分钟后放入零下20℃急冻，才不致破坏。)黄芪、生地、山药、枣皮均能降低血糖。

据报道：能降血糖的中药，除上述四种外，尚有天花粉，旋覆花，桑白皮，地骨皮，白芍，苍术，枸杞子，黄精，泽泻，葛根，人参等。

六味地黄丸(成药)降血糖，尿糖均有较好疗效。

国外研究认为“葱”能降血糖，对糖尿病有好处。曾试用治疗五例顽固性的糖尿病，均用葱作为辅助治疗，取得良效。

中医的活血化瘀疗法治疗糖尿病，这类糖尿病常有舌质紫暗，舌有淤点或淤斑等淤血征象，也显示较好疗效。

处方：木香10克，当归15克，益母草30克，川芎15克，葛根30克，丹参30克，赤芍15克，黄芪30克，山药30克，苍术12克。水煎服，每日1剂。

《录用百病良方一集》

附：上海曙光医院：“治糖尿病性动眼神经麻痹方”。(验方)

处方：白蒺藜15克，嫩勾藤30克，生石决明30克(先煎)。

珍珠母30克(先煎)，青葙子15克，枸杞子15克，炒蔓荆子15克，赤芍15克，橘络10克。日1剂，水煎服，7天为一疗程。

附：糖尿病并发症

一、糖尿病视网膜病变辨治经验(消渴目病)

(一)病因病机

糖尿病视网膜病变，即中医消渴目病，是由消渴病引起的内障眼病鱼括雀目，内障，目无见等病。主要是指由消渴病引起的眼底出血性病变，多发生于消渴病中、晚期。由于起病症状不同，可归属于中医学眼病“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“暴盲”等范畴。为双眼发病，可反复发作，是糖尿病严重并发症，以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲眼病。

中医学对消渴病会引起眼部病变早有认识和记载，  《三消论》曰：“夫消渴者，多变聋盲疮藓，痤痱之类，皆肠胃燥热拂郁，水液不能浸润于周身故也”《河间六书·宣用论方·消渴总论》又曰：“又如周身热燥拂郁，故变为雀盲或内障”。至《秘传证治要诀·三消》则初步认为，其病机为“三消久之，精血既亏或目无见或手足偏废如风疾，非风也”。本病是由于消渴日久，精亏液少，不能上承目络，目精失养，或肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络，致视物模糊甚至失明。本人根据消渴病的病因病机及治疗研究的进展，结合其眼底病变发生，发展及现代医学的研究成果，认为本病的发生，以阴虚燥热或脾虚气弱为本。素体阴虚或情志失调，劳伤多度致伤津化热；脾肾素虚，或过食肥甘，或形胖湿盛可致运化失司。久病终必归肾，水不济火，致气阴两虚，虚火伤络动血，而气虚统摄无权。致血溢脉外，运化失司又可致水湿上泛，致视网膜水肿，渗出。常因气虚血淤，痰浊互结，虚实夹杂而致变证丛生，形成复杂多样的眼底病变。

(二) 辨证分型

中医药防治本病的重点在两方面，一是早期病变的治疗，即通过中医药预防消渴目病的发生即病程的发展；二是治疗消渴目病引起的并发症，如玻璃体出血，黄斑水肿，多与激光治疗等结合。并根据本病临床表现及病机特点，分为三个主证型(阴虚内热、气阴两虚、阴阳两虚)及二个兼证(血淤、痰湿)辨治。

(1) 阴虚内热证：症见口渴喜冷饮，易饥多食，心烦怕热，尿赤便秘，舌红，苔薄，脉弦数或细数。眼底见微血管瘤，小出血点，硬性渗出。多见于本病早期。

(2) 气阴两虚证：症见倦怠无力，自汗盗汗，气短心悸，头晕耳鸣，失眠，舌红，少津，脉弦细或细数无力。视网膜可见微血管瘤或斑点出血，渗出或水肿。

(3) 阳阴两虚证：症见形寒怕冷，面白无华，腰酸耳鸣，小便清长，四肢欠温，大便溏薄，阳痿早泄，舌淡红，脉细数无力。可见视网膜出血，水肿，棉絮状渗出或视网膜内微血管异常。多见于本病中、晚期。

(4) 血淤证：症见面色晦暗或苍黄，清瘦乏力，肢体麻木或刺痛，唇紫暗，舌暗或有淤斑，舌下青筋怒张脉弦或沉涩，结代。本病不同程度出现结膜微血管瘤或囊状扩张出血，干涩，视网膜出血，棉絮状渗出或视网膜内微血管异常，视网膜静脉充盈纡曲，毛细血管闭塞，新生血管，玻璃体出血，纤维增值。

(5) 痰湿症：症见神疲乏力，面色苍白，浮肿或苍黄，头晕目眩，胸闷心烦，大便黏滞，舌胖，苔腻，脉滑或濡。形胖体盛或肾功能差者，较常见视网膜水肿，黄斑水肿，棉絮状渗出。

(三) 消渴目病的治疗

临床治疗消渴目病，主要以滋肾健脾化瘀方为主辨证加减。必要时可配合激光治疗，常取得良好的疗效。基于消渴目病的病机特点，本人自拟滋肾健脾化湿方(由山茱萸、黄芪、石决明、葛根、僵蚕、生地黄、蕤仁肉、鸡血藤、三七等组成)，具有滋阴益气，化瘀泄热，降糖通络功效。可随症加减。按本病病因病机为阴虚内热，气阴两虚，阴阳两虚，而血淤则伴随整个病变发展过程，在某阶段又兼痰浊证。因此，治疗从滋肾健脾化瘀着手，用滋肾健脾化瘀方随证加减。

如属阴虚内热加玄参、知母、黄连；阳虚甚加淫羊藿，夹淤明显加泽兰、益母草；痰湿重加法半夏、茯苓、浙贝母；养血活血用鸡血藤、丹参、三七、茺蔚子；止血用旱莲草，大蓟，小蓟，仙鹤草，白茅根，炒大黄等。如出现虚寒证，亦可用炮姜炭，艾叶炭等温性止血药。值得注意的是黄斑水肿在用车前子，泽泻，陈葫芦等利水药时，应酌加泽兰，益母草，桂枝等化瘀或温通之剂。并以滋肾健脾化瘀方为基本方，配合其他方剂应用。如气阴两虚者，治以益气养阴，祛淤利水，用基本方合猪苓汤加减；阴阳两虚者治以温阳利水化瘀，用基本方合，真武汤加减。每天一剂，水煎服，一月为一疗程。

(四) 针灸治疗

针灸：选取脾俞，睛明，膈俞，足三里，球后等穴为主。并辨证循经取穴，如多食多饮取肺俞，意舍；多食易饥加胃俞，丰隆等穴。针刺缛气候留针15分钟。

附：国医大师唐由之教授治疗糖尿病性视网膜病变(消渴目病)的经验方：

方名：生蒲黄汤合二至丸加减方：

基本处方：生蒲黄、姜黄、旱莲草、女贞子各20克，生黄芪，丹参各30克，枸杞子，山茱萸，菟丝子各15克，川牛膝10克，川芎10克。服法：每日1剂，水煎服，一个月一疗程可连服半年。

加减：玻璃体混浊，眼底纤维增殖明显者加渐贝母15克，法半夏15克。肝肾亏虚明显者加生地黄、熟地黄、金樱子、楮实子、五味子各15克，血虚明显者加当归15克。

二、糖尿病性肝损害的中医辨治

糖尿病可引起多个系统损害，除了可引起肾脏，心脏，视网膜，神经等组织器官损害外，亦可导致各种类型的肝脏损害。一是糖尿病患者微血管病变及微循环障碍，可累及机体各脏器缺血缺氧，肝脏也不例外，缺血可引起肝细胞二氧化碳蓄积，酸中毒。氧供减少，氧消耗增加，使旰脏转氨酶活性增加，胆红素代谢紊乱，重者可引起肝细胞坏死，尤其是当合并糖尿病酮症酸中毒时更易发生肝脏损害。二是糖尿病患者易患病毒性肝炎，血糖控制不好的糖尿病可促进慢性病毒性肝炎发生肝硬化和肝癌，糖尿病患者原发肝癌的发生率约为正常人的四倍。三是糖尿病与脂肪肝常为姊妹病伴随发生。四是包括口服降糖药物引起的肝损害等等都随时发生。由此可见糖尿病患者出现肝损害要引起我们的高度重视和积极防治，近年来中医药在防治糖尿病性肝损害方面取得了满意效果。

(一) 糖尿病性肝损害的临床特点

糖尿病性肝损害是很常见的，主要表现为：一是有关肝损害的临床症状轻微，不典型最常见症状为糖尿病及肝损害共同存在的症状，如消渴乏力，有部分患者由多食易饥，并发肝损害后转为厌食，少数患者有恶心呕吐、腹胀、腹痛等症状。二是体征少，一般无蜘蛛痣、肝掌、脾肿大，肝病容等，发生肝硬化时，才有这些体征，而且肝质地较硬，可有或无触痛，控制良好的糖尿病患者9％肝肿大；未控制者60％肝肿大；在酮症时100％肝肿大。三是肝损害表现为胆红素，转氨酶升高及白蛋白下降，但大多数均为轻度异常，仅少数重度明显异常。四是良好的血糖控制，有利于肝功能较快恢复正常。

(二) 糖尿病性肝损害中医辨治

糖尿病性肝损害多属中医“消渴”、“胁痛”、“积聚”、“黄痘”、“痞满”、“呃逆”、“呕吐”、“腹痛”范畴。病因多为饮食不节，久坐少动，情志不畅，过度肥胖、劳累等。由于精神抑郁，肝失疏泄气郁结。致气血淤滞肝络，过食高膏厚味，或肝气悔脾或久坐气消，致脾失健运。湿浊内生，聚湿生痰，郁久化热，热损肝络；淤血、湿热、痰湿搏结于肝络致肝脏损害，因此，应以疏肝解郁，健脾化湿，清热利湿，化痰通络，活血化痞为治疗原则，在辨证基础上，分型论治为好。

1．肝郁脾虚型

临床表现：形体肥胖，倦怠乏力，情志不畅，抑郁焦虑，腹胀胁痛，心悸不安，纳食不香，舌质淡红，苔薄黄而腻，脉细滑。化验检查，血糖，血脂，血黏度转氨酶轻度升高。

治法：疏肝解郁，健脾化湿。

方药：四逆散加味：柴胡10克，白芍20克，枳实10克，茵陈15克，黄芪30克，香附子15克郁金15克，川芎20克，黄柏10克，苍术12克，泽泻15克，生山楂20克。水煎服。

2．湿热内蕴型

临床表现：形体肥胖，肢沉懒动，口干口苦，急躁易怒，胸闷气短，恶心纳呆，大便干，小便黄，舌质红或舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。多伴有高血压，高血脂，高血黏度转氨酶中度升高，或伴有轻、中度脂肪肝或胆石症。

治法：健脾祛痰，清热化湿。

方药：连朴饮加减：厚朴15克，黄连6克，石菖蒲10克，法半夏15克，淡豆䜴10克，栀子10克，虎杖15克，芦根15克，丹皮9克，赤芍15克，黄芩9克，泽泻15克，熟大黄10克，水煎服。

3．痰淤阻络型

临床表现：嗜睡懒动，肢麻疼痛，胸闷刺痛，眩晕头痛，动则加重，口干心烦，夜尿增多，视物模糊，腹胀纳呆，舌质暗或有淤斑，苔厚腻，脉沉涩，除有转氨酶升高并发脂肪肝外，还多伴有持续高血压，高脂血症，高黏血症，尿蛋白，冠心病，心绞痛等多种慢性并发症。

治法：益气养阴，化痰逐淤，疏肝通络。

方药：生脉饮合桃红四物汤加二陈汤或平胃散加减：人参6克，麦冬15克，五味子15克，桃仁10克，红花10克，熟地15克，川芎10克，当归15克，赤芍15克，陈皮15克，黄芪20克，苍术15克，全虫9克，地龙9克，丹参15克，栝蒌15克，厚朴15克，水煎服。

(三) 体会

对糖尿性肝损害的治疗，一定要积极治疗原发糖尿病，积极控制血糖，避免接触肝毒性物资，谨慎或避免使用对肝功能有影响的口服降糖药物，如黄双胍类口噻唑烷二酮类等，尽量使用胰岛素控制血糖经保肝治疗使肝功能恢复后，再考虑口服这类降糖药。在辨证论治的基础上，还可加用降低转氨酶活性或退黄作用的中药，如田基黄垂盆草，山豆根，茵陈玉米须等，并可加用保肝降脂抗氧化作用的中药，如郁金、泽泻、虎杖、姜黄、决明子、生山楂、丹参、桃仁、荷叶等。治疗用药至转氨酶恢复正常，影像学检查提示脂肪肝消失为度。

三、糖尿病肾病的中医辨治

【概述】

糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随病情进展将导致肾功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40％死于糖尿病肾病，2型糖尿病约有10％死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高，进展可尿常规蛋白阳性，可有水肿，高血压等，晚期至肾功能衰竭。

【病因病机】

糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“腹满”、“关格”等相似。早中期以蛋白尿水肿为主要表现，晚期肾衰患者则可表现为腹满，呕逆等，此为消渴日久。肾体受损，肾用失司，肾关虚衰所致，可称其为消渴病肾病。

糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外，与素体肾亏(禀赋不足，素体肾虚或后天劳倦过度伤肾)，情志郁结(郁怒不解，思虑过度)、饮食失宜(过食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味)等密切相关。临床上经常可见糖尿病患者因长期过食豆制食品，迅速进展为肾病导致血肌酐，但一旦发病，病情则持续进展将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾常涉及肝、脾、肺。后期涉及于心，五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主，晚期则阴阳气血俱虚，浊毒内留最终则肾元衰败，五脏俱伤。

“微型癞瘕”形成病机假说认为，糖尿病肾病实质是因消渴病治不得法或肾元禀赋有亏，或加以情志饮食失调等因素而致。消渴病日久，伤阴耗气痰郁热淤互相胶结，则可在肾之络脉形成微型癞瘕有瘕聚而渐成癞积。癞瘕为病，初为瘕聚，有聚散无常，假物成形的特点，易治；终为癞积，有积成形，有行可征的特点，难治。致成肾体受损，肾用失司，则会出现一系列临床症状。肾主藏精，肾气不固，精微外泄，则尿多浊。肾主水，肾气不化，或阴损及阳，阳不化气，水湿气化不利，水液滞留，溢于肌肤，故而浮肿。病情继续发展肾体劳损，肾气虚衰，气血俱伤，气化不行，浊毒内留，则诸症蜂起。终成肾元衰败，五脏俱病，升降失常，三焦阻滞，水湿浊毒泛滥，气机逆乱之关格危证。

【分期辨证论治】

(一) 早中期分型辨证论治

1．肝肾气阴虚型

主要表现为腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊。大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。

治法：益气养肝，兼补肝肾，佐以清热。

方药：益气养阴汤(验方)：黄精15克，生地黄20克，山萸肉10克，旱莲草20克，女贞子15克，枳壳10克，枳实10克，黄连10克，兰首乌15克，怀牛膝20克。

2．肺肾气阴虚型

主要表现为胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。

治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。

方药：补养肺肾汤(验方)：沙参30克，麦冬10克，玄参20克，生地20克，山萸肉15克，黄连10克，地骨皮30克，炒枳实10克。

3．脾肾阴阳虚型

主要表现为腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。

治法：调补阴阳。

方药：调补阴阳汤(验方)：党参15克，当归10克，生地15克，金樱子30克，芡实30克，旱莲草20克，女贞子15克，黄连6克。

4．脾肾阳虚型

主要表现为腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。

治法：益气健脾，助阳补肾。

方药：健脾补肾汤(验方)：生黄芪30克，苍术10克，猪苓20克，木香10克，黄连10克，半夏15克，砂仁10克，厚朴10克，金樱子30克。

5．兼夹证

(1) 血脉淤阻：见有口唇舌暗即是，主方加入丹参，三七或川芎15克。

(2) 饮停胃脘：具有胃脘停饮，背部怕冷即是。主方中加入桂枝，茯苓，白术，泽泻。

(3) 湿热中阻：主要表现为胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用，清化通利，用平胃散合茵陈篙汤化栽。若为湿热下注，主要表现为便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦，滑数者，宜用化湿清利法。用四妙散加狗脊15克，木瓜30克，续断15克，生大黄8克(另包后下，便畅后减量)。

(4) 肺郁气滞：主要表现为口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦。宜用舒干解郁法：用四逆散和加味逍遥散化栽。

(5) 外感热毒：主要表现为咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒饮(验方)：银花20克，连翘20克，菊花10克，桑叶10克，黄芩10克，地丁20克，黄连10克，生大黄8克(另包后下，便畅减药)。

(6)肺燥津伤：主要表现为咽干，口干，思饮，咽痛舌红，苔干燥，脉细数。宜改用润肺养阴法。用增液汤加葛根，石斛，天花粉。

(二) 晚期分型辨证论治

1．气血阴虚，浊毒内停型

主要表现为神疲乏力，面色苍黄，苔黄，脉弦细数。

治法：滋阴降浊，益气养阴。

方药：八珍汤合调胃承气汤加减。

处方：太子参20克(或红参5克配黄连3克)，猪苓20克，白术10克，炙甘草6克，当归10克，川芎10克，白芍30克，怀牛膝30克，熟大黄10克，玄明粉6克(冲服)、生大黄8克(后下便溏后减量)。

2．气血阳虚，浊毒内停型

主要表现为神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。

治法：当归补血汤，八珍汤合温脾汤加减。

处方：生黄芪30克，当归10克，红参5克，猪苓20克，苍术15克，生甘草6克，川芎15克，熟地15克，砂仁9克，赤白芍各15克，附片6克(或冬虫夏草2克)，熟大黄8克。

3．肝脾肾气血阴阳俱虚，浊毒内停型

主要表现为面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄自，大便干稀无常，脉象弦滑。

治法：调补气血阴阳，降浊利水。

方药：黄芪30克，当归10克，白芍20克，熟地15克，红参6克，苍术10克，黄连6克，黄柏10克，猪苓20克，牛膝20克，山栀10克。

4．肺肾气血阴阳俱虚，浊毒内停型

主要表现为腰腿酸痛，胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇舌暗淡，脉滑数。

治法：调补气血阴阳，清肺益肾降浊。

方药：清热益肾降浊汤(验方)：桑自皮20克，沙参20克，黄芩10克，麦冬10克，五味子10克，当归10克，陈皮10克，桃仁10克，杏仁10克，熟军10克，冬虫夏草3克。

5．心肾气血阴阳俱虚，浊毒内停型

主要表现为胸背腰酸腹胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身浮肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗，脉数。

治法：益气养心，活血降浊。

方药：养心益肾降浊汤(验方)。

处方：太子参30克，当归10克，麦冬10克，五味子10克，丹参30克，川芎15克，泽泻20克，葶苈子20克，大枣5枚。

6．兼夹证

糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生，但常伴血虚及浊毒内停，因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血；加陈皮、半夏、熟大黄各10克，以和胃降浊。此外，糖尿病肾病晚期还常见如下三候：

(1) 浊毒伤血：主要表现为鼻衄，齿衄，肌衄等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用广角地黄汤送服三七粉。

处方：广角片9克(用水牛角30克代)，生地30克，丹皮20克，赤芍15克，三七粉3克(分冲)。

(2) 肝胃结热：主要表现为胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10克，白芍30克，生姜10克，大枣3枚，生大黄10克(另后下)。

(3) 血虚生风：主要表现为手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡脉弱。治

以养血活血灭风法。方用当归补血汤合四物汤加味：黄芪30克，当归10克，生地黄20克，川芎15克，白芍40克，甘草10克，木瓜30克，陈皮10克。

附：糖尿病肾病水肿验方

1．益气温阳方

处方：生黄芪30～100克，生地黄10～30克，当归，益母草各20～30克，猪苓，丹参各30克，怀牛膝，淫羊藿各20克，附子(先煎)6～30克，山茱萸15克，水蛭粉(冲服)3克，防己15克。

加减：伴腹水者，加大腹皮30克，颜面浮肿者加桑白皮、葶苈子各15克，肾功能不全者加熟大黄20～30克，崩大碗20克，日1剂，水煎服。一个月一疗程。

主治：糖尿病肾病晚期阶段，出现大量蛋白尿和低血浆蛋白血症，血肌酐升高。高血压，肾功能不全等合并症。

2．清渴，漏微方

治早期糖尿病肾病蛋白尿。

处方：黄芪，熟地黄各25克，茯苓20克，枸栀子、玄参、覆盆子、益母草、丹参、菟丝子、淫羊藿、苍术各15克，蛇床子，黄连各10克。

服法：日1剂，水煎服，2个月为一疗程。

主治范围：本方对早期糖尿病肾病属气阴两虚兼淤证有明显疗效。可明显降低尿蛋白排出率，改善血浆黏度，且临床安全性好。3．活血肾安汤

组成：熟地15克，山萸肉12克，丹参15克，田三七15克，桃仁12克，水蛭10克，地龙10克，桂枝5克，附子5克，黄芪30克，黄芩10克，大黄10克，益母草30克，萆薜20克。

功能：活血益气，补肾利水。

主治：糖尿病肾病。

症见面色晦暗，头晕，视力减退，耳鸣，全身沉重乏力，腰酸，小便混浊不利，下技水肿不温，腹胀，胃纳差，舌尖边有淤点或淤斑，苔白，脉细，蛋白尿。血清尿素氮，肌酐增高或血压升高。

用法：水煎，分三次服。

加减：脾胃虚弱，腹胀纳呆，便溏者加党参，白术各15克，山药20克，陈皮10克；眩晕严重加枸杞子15克，川芎10克，天麻10克；腰膝酸软无力加怀牛膝20克，杜仲15克，桑寄生30克；血虚，唇舌淡加当归10克，大枣5个，鹿角胶15克；小便少，水肿严重者加白茅根30克，海金沙15克，车前子30克。

四、糖尿病周围神经病变证治(消渴痹症)

【病因病机】

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见并发症之一，可累及全身神经系统，是糖尿病患者致残的主要原因。目前，西医对糖尿病周围神经病变的病因及发病机制的认识尚未完全清楚。中医文献对糖尿病周围神经病变无确切记载和专病病名。但据其临床表现可归属于痹证，痿证，脉痹，血痹，不仁，麻木等范畴。本人认为本病是消渴病日久损及肝肾，导致肝肾气阴亏损，久病人络，络脉闭阻，不通则痛，不通则肌肤失荣，而出现肢体麻木，疼痛，局部发凉等症状，最终导致四肢萎废不用。故糖尿病周围神经病变的病机特征为本虚标实，本虚在于气阴不足，阴津耗损，兼内有虚热，标实为痰浊闭阻，淤血阻滞，痰淤交阻，脉络不通。其中标实(痰淤阻络)是糖尿病周围神经病变的直接病因。

【辨证论治】

本人通过长期的临床经验积累，认为糖尿病周围神经病变以阴虚为本，痰淤交阻为标。根据其病因病机和临床表现本病分为四型。

1．气阴两虚型

症见手足麻木灼痛，渐至整个肢体，盗汗，自汗，五心烦热，倦怠无力，少气懒言，腰膝酸软，口干思饮，大便偏干不畅，舌淡红，少苔或无苔，脉细。

治则：益气养阴，佐以活血通络。

方选六味地黄汤合生脉散加减。

处方：黄芪60克，山药30克，生地黄，麦冬，五味子，熟地黄，山茱萸，牡丹皮，茯苓，泽泻各15克，三七粉(冲服)3克，细辛5克。

2．脾虚湿滞型

症见：手足麻木，沉重，脘腹痞闷胀痛。食少便溏，头身困重，小便短少而黄，舌淡，苔腻微黄，脉濡数或缓。

治则：健脾益气，化湿通络。

方选：葛根，陈皮，炒麦芽，丹参，苡仁米各30克，鸡内金，草菓，黄芩各15克，川黄连，生甘草各10克，厚朴12克。

3．肝肾阴虚型

症见：手足心发热，感觉异常，全身低热，夜晚热甚，头晕目眩，失眠健忘，胁肋疼痛，口渴多饮，腰膝酸软，舌淡红，苔薄，脉细或数。

治以：滋阴益肾，疏肝柔肝。

方选：滋水清肝饮加减。

处方：当归，山茱萸，牡丹皮，茯苓，泽泻，白术各15克，白芍20克，柴胡l2克，山药，炒麦芽各20克，生甘草，生姜，薄荷，郁金各10克。

4．痰淤交阻型

症见：手足麻木，肢体重着酸痛，时而呈针刺样，烧灼样疼痛，夜间加重，肢软无力，部分可见头昏嗜睡，口咸，口苦或有异味等，舌边有淤斑淤点，苔腻，脉濡缓或脉涩。

治则：活血化瘀，豁痰通络。

方选：二陈汤合补阳还五汤加减。

处方：法半夏、地龙各15克，陈皮20克，茯苓、延胡索各20克，黄芪、丹参、鸡血藤各30克，白芷12克，白芥子、甘草、乳香、没药各10克，水蛭6克。

附数则验方如下备用。

(1) 益气养阴通络方。处方：生黄芪30克，桂枝10克，鸡血藤、丹参各30克，郁金、地龙、茯苓、麦冬、山茱萸各15克，葛根30克，生地黄20克，水蛭6克。

服法：水煎服，日1剂，一个月一疗程。

(2) 降糖通络汤。处方：黄芪、太子参，路路通各30克，川芎，白芍，怀牛膝各15克，丹参，鸡血藤、葛根各30克，水蛭10克。

加减：足趾冷痛加乳香，没药各6克，附子10克；麻木明显者加僵蚕15克，肢端灼热疼痛者加勾藤30克，赤芍20克。日1剂，水煎，一个月一疗程。

(3) 糖痹汤：处方：生黄芪，熟地黄，葛根，丹参，鸡血藤，益母堇各30克。麦冬，威灵先，海风藤各15克，苍术，羌活，独活各10克。

日1剂，水煎服，一个月一疗程。

(4) 止消宣痹汤

方药：生黄芪30克，干生地30克，全当归10克，川芎10克，赤白芍各30克，桂枝6克，水蛭6克，川牛膝30克，生甘草3克，生姜10克。

功效：益气养阴，养血活血，通络宣痹。

主治：消渴痹症(糖尿病周围神经病变简称DPN)不同阶段所致，手足或四肢凉麻痿之四大主症。

五、糖尿病足

糖尿病足是糖尿病并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因之一。治疗较为棘手。中医药治疗糖尿病足有较好的疗效。

【病因病机】

中医学古籍文献中没有糖尿病足具体病名的记载，类似糖尿病足的记载多散在于消渴，脱疽等病证之中。如《诸病源候论·消渴候》曰：“其病变多发为痈疽”。《圣消录·消渴门》曰：消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，发为痈疽。《卫生宝鉴》曰：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救。”《诸病源候论·消渴病诸论》又云：“津液竭，则经络涩，经脉涩，则营不行，热气留滞，故成痈疽。”这些中医学古籍文献说明：糖尿病足乃消渴病的继发，且难以治愈。

导致该病主要原因有二，一为内因，因病久耗伤人体气血阴阳，气虚无力推动血行；阴虚，血虚不能濡润四末；阳虚不能化气利湿，导致筋脉失养，湿邪内生，湿邪蕴久化热，湿热蕴蒸，使虚损之筋脉腐败，热灼津血，血行失常，淤阻下肢脉道，淤阻日久，脉络闭塞，筋骨皮肉失去气血之荣养热腐成脓。二为外因，湿寒等邪侵犯，导致湿邪内蕴，聚湿生痰，寒凝筋脉，气滞血淤，痰淤阻络，久则患肢失于濡养，进而坏死而成坏疽。

【辨证论治】

治疗糖尿病足要辨病与辨证相结合，辨病配合运用降糖药合理控制患者血糖，辨证需要把握糖尿病足本虚标实，虚实夹杂的证候特点，抓住临床表现主要矛盾，辨清证型，确定治则，再选方遣药，随证加减。临床主要分四个证型：气血两虚，阳虚寒凝证，痰淤阻络型。治疗根据“急则治其标，不忘治其本，缓则治其本，适当治其标”的原则，结合“久病必虚久病必淤，久病人络”的理论，辅以养血，活血通络之品。热盛伤阴证。

1．气血两虚证

症见：患肢疼痛较轻，患处皮肤颜色淡暗，疮口脓汁清稀，肉芽淡红不鲜，经久不愈，伴有神疲乏力，面色咣白，少气懒言，心悸失眠。舌淡，舌薄白，脉弱。

治宜：补益气血，生肌止痛。

方用：八珍汤加减。

处方：黄芪30克，党参l5克，当归l2克，白术、茯苓、熟地黄、赤芍、白芍、川芎、木香各10克，生甘草6克。

加减：畏寒肢冷者加附子，干姜各9克；口干加天花粉15克，乌梅10克。每天一剂，水煎服。

2．阳虚寒凝证

症状：患肢麻木发凉，胀痛，遇冷疼痛加剧，皮肤厥逆不温，得温则减，颜色苍白或青紫，溃疡脓腐不化，形寒肢冷，伴腰膝冷痛喜温，舌淡，苔白滑．咏沉迟或沉细。

治宜：温阳散塞，养血通脉。

方用：当归、四逆汤加减。

处方：当归，淫羊藿各15克，熟地黄，桂枝，白芍，桃仁，红花各10克，细辛，通草，肉桂，甘草各6克。若冷痛剧者加附子12克，干姜9克；患处皮肤紫暗，舌有淤斑者桃仁，红花改为三棱、莪术各15克。

3．痰淤阻络证

症见：患肢肿胀，顽麻疼痛，痛有定处，状如针刺，步态跛行，患处肤色暗红或紫黑，伴胸闷脘痞，纳呆，泛吐痰涎，舌胖色暗或见淤斑，苔白腻腐，脉沉弦滑。

治宜化痰散结，活血祛淤。方用二陈汤合桃仁四物汤加减。

处方：当归15克，半夏，陈皮，茯苓，白芥子，桃仁，红花，白芍，熟地黄，川芎，干姜，桂枝各9克，甘草6克。

加减：肢冷畏寒者加附子9克，桂枝改为肉桂6克；疼痛剧者加炮甲珠6克。

4．热盛伤阴证

症状：后期患肢干性坏死，干枯焦黑，溃破腐烂，脓水稀薄，气味剧臭，疼痛剧烈，昼轻夜重，屈膝抱足，彻底不眠，精神忧郁，烦躁不安，口渴，便秘，尿黄赤，苔黄燥或黄厚腻，舌质红，脉细数或弦细数。

治法：和营活血，养阴清热解毒。

方药：四妙勇安汤或解毒济生汤加减。

处方：当归15克，赤芍15克，石斛15克，玄参30克，生地20克，银花30克，川牛膝15克，知母、黄柏、甘草各10克，紫花地丁、垂盆草各30克。

加减：疼痛剧烈不止者加玄胡30克，乳香，没药各10克，或用地龙粉5克，全蝎，蜈蚣粉各1克。失眠者加夜交藤30克，柏子仁15克，枣仁15克，丹参30克；便秘者加生大黄10克；腐肉死骨难脱者加黄芪30克，防己15克。

外治法：初、中期可用冲和膏或回阳王龙膏外敷；亦可用当归15克，独活30克，桑枝30克，威灵仙15克，水煎待温熏洗，一日一次，可用3天；亦可用附子，干姜，吴茱萸等份研粉，蜜调敷于患肢足底涌泉穴；亦可用红灵酒少许揉檫患肢足背，小腿，每次20分钟，一日二次，此法亦适用于后期。后期溃烂时，可用红油膏纱布掺九一丹少许，忌用强烈的提脓祛腐药，脓腐，死骨脱落，创面洁时，可改用白玉膏掺生肌散外敷。

六、糖尿病酮症酸中毒(消渴厥)

【概述】

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症，如治不及时，常可危及生命。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常水平时，称为酮血证，其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。本病以往发病率较高，目前糖尿病控制改善后已下降。

胰岛素依赖型糖尿病患者中断胰岛素治疗或不适当地减少剂量，饮、食不当或出现各种应激状态，如感染创伤，手术，妊娠及分娩等，均可诱发酮症酸中毒。

中医学认为，本病是由于燥热入血，气血两虚，血滞浊留三者为患，从而形成“正虚——邪滞——正虚”的恶性循环，若失于治疗，终至厥逆而亡，依其临床表现可归属于中医学“厥证”范畴，消渴厥。

【诊断要点】

(一) 症状

早期以多尿，口渴，多饮，疲倦等症状为主，失代偿后出现食饮不振，恶心呕吐，极度口渴，倦怠，嗜睡，头痛，全身痛，意识模糊，终至木僵昏迷。

(二) 体征

早期除糖尿病原有的征象外，皮肤黏膜(包括口腔、唇舌、鼻黏膜等)更干燥、黏膜分泌液浓缩，组织少弹性，舌唇樱桃红色而干，两颊潮红，眼球下陷而软球压低，呼吸常加深加速，至大呼吸，有烂苹果样的丙酮味。心脉率细速而微弱，血压下降，四肢厥冷，体温除有感染时上升外，常低于正常，上肢有压痛。当神经系统被累及时，患者甚至淡漠，倦怠，昏睡样肌张力下降，反射常迟钝，甚至消失，最终昏迷。

(三) 实验室检查

(1) 尿糖和酮体强阳性。

(2) 血糖多在(16.7～33.3)mm／l(300～600mg／dl)之间，血丙酮增高。

(3) 血pH值低于7.35严重时低于7.10。

(4) 血纳氯降低，初期血钾正常或偏高，纠正脱水及注射胰岛素后血钾可急剧下降。

(5) 白细胞增多，无感染时可达到1.5×10g／L～30×10g／L。尤以中性粒细胞增高最显著。

【辨证论治】

(一) 辨证要点

本病已属危重急症，辨证宜辨清缓急虚实。平时多虚多缓，发病则多急。

(二) 冶疗原则

急则治其标，缓则治其本。

(三) 分型治疗

1．肺脾肾虚型

症状：乏力气短，动则似喘，口渴多喜热饮，善肌，腰膝疼痛，尿频，夜尿多清长，便溏，或伴有头晕耳鸣，舌淡苔薄白脉沉。

治法：益肺健脾，补肾固摄。

方药：参苓白术散合缩泉丸加减。

处方：党参15克，茯苓15克，白术15克，扁豆15克，陈皮10克，山药20克，莲子肉15克，桔梗10克，益智仁15克，水煎服。

加减：腰痛甚者加杜仲15克，补骨脂15克，尿频数者加桑螵蛸15克，覆盆子15克。

2．温热内蕴型

症状：乏力倦怠，周身不适，口渴，口苦，善饮，腰酸痛，尿色重浊，大便黏而不爽，舌苔黄腻，脉沉滑。

治法：清利湿热，健脾益肾。

方药：茵陈蒿汤合右归丸加减。

处方：茵陈30克，山栀子10克，炒山药20克，枸杞子20克，杜仲15克，鹿角胶10克(烊化)，山茱萸15克，白术15克，茯苓15克，水煎服。

加减：乏力倦怠甚者加太子参20克，黄精15克，口渴甚者加天花粉20克，玉竹15克；便溏者加肉桂3克。

3．阴阳欲绝型

症状：四肢厥冷，神志淡漠，迟钝，木僵，嗜睡，气急深大，呼吸有酮味，肌肤干燥，多尿，舌红而干，脉微细欲绝。

治法：回阳救阴。

处方：人参(单煎)10克，炮附子10克，麦冬15克，五味子10克。水煎服。

加减：若属燥热炽盛，内逆心包内闭外脱者加服安宫牛黄丸或至宝丹。

附治糖尿病酮症酸中毒，验方备用。

(1) 消酮汤：黄连6～10克，黄芩、山栀子、牡丹皮、佩兰、泽泻各9～12克，生地黄15～30克，玄参、天花粉各20～30克，苍术10～15克，赤芍10～15克，茯苓、山药各15克，生大黄6～9克，生黄芪30克。可随症加减运用。

按语：本方对酮症症状轻而尿酮阳性的早期患者疗效显著。

(2) 降酮汤：生黄芪40克，山药，生地，玄参各30克，苍术，山栀子，当归，茯苓各20克，黄芩，黄连，黄柏，川芎，赤芍各15克，生牡蛎50克。

加减：头晕头痛者加夏枯草，钩藤，兰龙骨，菊花；视物模糊者加青葙子，枸杞子，草决明，茺蔚子；渴饮无度者加生石膏，知母，花粉，海蛤粉；恶心欲呕吐者加陈皮，半夏，竹菇，佩兰；小便频多者加桑螵蛸，覆盆子，菟丝子，五棓子；尿中有蛋白者加川断，白花蛇舌草，重用黄芪；昏睡者加郁金，菖蒲，远志。本方效果明显。

(3) 健脾益肾解毒汤：太子参30克，玉竹30克，黄精30克，花粉30克，葛根30克，生地黄20克，地骨皮20克，连翘15克，荷叶15克，生甘草6克。随症加减。

按语：本方治疗60例糖尿病酮症，结果56例，尿酮体消失，有效率占93％，未转阴者4例，占6.6％。

七、中医辨治糖尿病皮肤瘙痒症

糖尿病皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者搔抓后可出现抓痕、血痂、皮肤肥覃，苔藓样变。该病发病率约为2.7％，冬、春干燥季节多发。西医治疗多采用口服抗组胺药物，静推葡萄糖酸钙，维生素C及外搽皮质类固醇激素软膏等，疗效不太令人满意。若在控制血糖及西医治方基础上采用中医内服外治法，往往收到良效。

(一) 辨证内月艮

1．血热生风证

症见皮肤焮红瘙痒，剧者搔破后可有血痕，受热痒增，遇冷痒减，伴有口干，心烦等表现，夏季病发，舌红苔薄黄，脉滑数。

治则：凉血清热，消风止痒。

方药：予止痒消风汤。

处方：生地30克，丹皮9克，赤芍9克，丹参15克，玄参9克，白藓皮30克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，白蒺藜15克，生甘草6克。

2．血虚生风证

症见：皮肤干燥，瘙痒抓痕，血痂满布，伴有面色无华或头晕，心悸，失眠。舌淡苔薄白，脉弦细。

治以养血润燥，清风止痒。

方用：当归饮子。

处方：生地15克，熟地l5克，何首乌15克，当归9克，白芍9克，荆芥9克，白蒺藜15克，火麻仁15克，麦冬9克，黄芪15克，生甘草6克。如失眠者加炒枣仁20克，龙眼肉15克。

3．湿热生风证

症见：皮肤瘙痒，搔抓后可有水疱，丘疹或流水等湿疹样表现。舌红苔白腻或薄黄，脉弦滑。

治以：祛风胜湿，清热止痒。

方药：清风散加减。

处方：荆芥9克，防风9克，羌活9克，蝉衣9克，陈皮9克，苦参15克，苍术9克，茯苓皮30克，白芷9克，枳壳9克，银花9克，生甘草6克。

4．风热久郁证

症见：周身皮肤瘙痒剧烈，病情缠绵，皮肤肥厚呈苔藓样皮。舌红苔薄黄，脉弦细。

治则：清热解表，拽风止痒。

方药：乌蛇祛风汤。

处方：乌梢蛇10克，蝉衣10克，荆芥10克，防风10克，羌活9克，白芷9克，黄连6克，黄芩9克，银花10克，甘草6克，连翘10克。

5．淤血阻滞证

症见：瘙痒剧烈，抓破后乌血流溢，皮疹呈暗红色，散布全身，或凝聚结块或融合成片。舌质暗，苔薄，脉细弦。

治法：活血化瘀，消风止痒。

方药：予桃仁四物汤加减。

处方：当归尾15克，赤芍12克，川芎9克，红花9克，桃仁9克，荆芥9克，蝉蜕9克，白蒺藜15克，三棱9克，莪术9克，生甘草6克。

(二) 苦参酒外治

处方：苦参310克，百部90克，野菊花9克，风眼草90克，樟脑125克。

制法：将前四种药装入大口瓶内加入75％酒精(或白酒)500ml，泡七天后去渣加樟脑溶化后备用。

用法：用毛笔刷外涂，每天1～2次，若女性外阴瘙痒，可外用可苦参30克，蛇床子15克，石榴皮15克，明矾15克。水煎洗患处。每日1～2次。

治疗期间：还应避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。沐浴时避免使用刺激洗浴液，避免水温过高。应用中性肥皂而不用碱性肥皂，减少各种支肤刺激，避免皮肤的过渡搔抓。

八、糖尿病所致胃轻瘫综合征分型治疗

胃轻瘫综合征是一种以排空延缓为特征的临床症候群，多数糖尿病者易发生此病。其主要诊断依据为：临床表现为胃脘胀满，早饱厌食，餐后胀甚饮食减少，反复嗳气恶心干呕或呕吐，体重减轻，甚至胃石形成。内窥镜检查胃无溃疡，糜烂，肿瘤等器质性病变；肝功能B超、X线检查胃无下垂，肝，胆肠，胰，脾均正常，上消化道钡餐透视排空试验及胃电活动记录均提示胃排空延缓；无结缔组织病及精神病等全身性病变；无腹部手术史。

胃轻瘫综合征患病率较高，相当于中医学“痞满”、“腹胀”、“反胃” 等证范畴。其发病机制不甚明了，采用中医治疗效果满意。辨证以下四型治疗。

1．胃中积热型

由于喜食辛辣，饮食积滞，运化失职，日久化热而致。症见食后脘腹胀满，痞胀不舒，嗳腐吞酸，恶心呕吐，吐物酸臭，口干口涸，面红烦热，溲黄便秘，舌红而干，苔黄厚腻，脉象滑数。

治宜清热除烦，降逆和胃。

方选竹菇汤加减。

处方：法半夏、陈皮、竹菇、炒栀子、生姜、黄芩、黄连、白芍、枳实、神曲、旋覄花、枇杷叶等。

加减：兼腹胀甚者加厚朴、麦芽；便秘甚者加大黄、芒硝、呕恶甚者加藿香，砂仁。

2．痰湿阻滞型

由于长期恣食生冷、肥甘，使脾失健运，胃失合降，痰湿内生而致。症见早饱纳呆，胃脘痞满，头晕目眩，胸闷恶心。舌质淡苔白腻，脉象滑缓。

治宜燥湿化痰，醒脾开胃。

方选二陈汤加味。

处方：苍术、白术、厚朴、半夏、茯苓、白豆蔻、佩兰、陈皮、桔梗、藿香、山楂、麦芽等。

加减：兼脾胃气虚者加黄芪、党参；脾胃阳虚者加干姜、桂枝；气滞者加枳壳、木香；眩晕明显者加天麻、菊花。

3．肝脾郁结型

其病虽在脾胃，但与肝关系密切，由于情绪抑郁，则使肝气失于疏泄，脾胃升降逆乱而致。症见纳差脘痞，便溏体倦，遇事焦虑，胸胁胀闷，常喜叹息，或有干呕。舌苔白，脉象弦缓。

治宜疏肝理脾，行气和胃。

方选：逍遥散加减。

处方：柴胡、香附、枳壳、白术、当归、白芍、茯苓、陈皮、郁金、乌药、砂仁、苡米等。

加减：兼气郁化热者加姜汁、黄连；胃气上逆者加半夏、生姜；脾胃气虚者加黄芪、党参。

4．脾胃气虚型

由于素体脾虚，中气衰退，恣食生冷甘肥，或病中过用寒凉，损伤脾胃而致。症见食少纳呆，脘痞满闷，饥不饮食，便溏，神疲肢倦，舌质淡胖，苔白腻，脉象缓弱。

治宜补脾健胃，升阳益气。

方选：补中益气汤加减。

药用：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、枳壳、陈皮、苏叶、山药、鸡内金、炒麦芽、焦山楂等。

加减：兼脾胃阳虚者加干姜、桂枝；胃阴不足者加石斛、沙参、麦冬；心血不足者加当归、丹参；痰湿者加半夏、茯苓。

同时还要注意自我调节，尽量做到生活规律，保证充足睡眠；饮食定时定量，勿过饥过饱，少吃辛辣，生冷肥腻；加强文体活动，身体锻炼；保持心情舒畅，精神愉快。